航运公司安全管理体系审核发证申请表

公司名称
DOC编号
联系人及电话
申请审核发证种类	国际：
国内：
建议审核时间
代表船

（建议）	船名	船舶种类	船籍港	SMC编号及签发机构
附送材料：

其他需要说明的情况：

兹声明，上述内容及递交材料确认无讹。

公司建立（运行）了满足相关要求的安全管理体系，现提出审核发证申请。公司承诺积极配合审核并提供工作便利。

总经理签名： 日期： 公司印章：

注：1.“申请审核发证种类”填写格式为：审核种类+“与”+“发证/签注”，并应同时备注审核所覆盖船舶的国籍及船种，若为年度审核，则还应标明审核次数。如“初次审核与发证（中国籍散货船）”、“第2次年度审核与签注（中国籍、中国香港籍散货船、其他货船）”；2.无填报内容栏写“无”；3.附送材料亦均应加盖公司印章。