船舶安全管理体系审核发证申请表

船名
SMC编号
申请审核

发证种类
是否建议为代表船	是□ 否□
建议审核

时间及地点
公司名称
联系人

及电话
附送材料：

其他需要说明的情况：

兹声明，上述内容及递交材料确认无讹。

船舶建立（运行）了满足相关要求的安全管理体系，现提出审核发证申请。公司承诺积极配合审核并提供工作便利。

总经理签名： 日期： 公司印章：

注：1.“申请审核发证种类”填写格式为：审核种类+“与”+“发证/签注”。如“初次审核与发证”、“中间审核与签注”；2.无填报内容栏写“无”；3.附送材料亦均应加盖公司印章。