海员证申请表

姓名
汉语拼音
性别
近期直边

正面5厘米

免冠白底

彩色照片
出生地
居民身份证号码
家庭住址
联系人
联系电话
拟任职务
船员服务簿号码
申办期限
任职资格证书或证明文件名称/号码
办理海员证批件批准单位
批准文号
审查批件批准单位
批准文号
与申请单位签订船员劳动合同的期限
合同编号
与申请单位签订管理协议约定的期限
协议编号
原海员证号码
原海员证有效期
原海员证状态	已缴销□待缴销□公司销毁□遗失注销□
近期出境记录	服务船舶名称	出境（登船）时间	登船地点	入境（离船）

时间	离船地点
1
2
3
4
5
附送材料：

1.《海员证申请表》；□

2.《船员服务簿》及其复印件；（船员管理系统已采集信息的，免于提交此项材料） □

3.国际航行（含特殊航线）船舶船员适任证书或证明文件及其复印件；（船员管理系统已采集信息的，免于提交此项材料） □

4.公安机关出具的无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形的证明；（免于提交） □

5．申请人近期免冠正面头像白底彩色电子证件照片（尺寸48mm*33mm,像素390*567dpi)；（船员管理系统已采集信息的，免于提交此项材料） □

6. 合法有效的劳动合同或管理协议及其复印件（适用时）； □

7. 委托证明（适用委托办理时）；□

8. 《海员证》遗失、损毁报告（适用申请补发）□
申办单位

承诺	本单位承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位愿承担相应的法律责任。

____________________（盖章）

年月日
经办人签名
主管签名
注：任职资格证书或证明文件系指船员适任证书、适任培训证明，院校毕、结业证书和能够从事船上相应工作的证明等。