海船船员适任证书申请表

申请时间：年月日 NO：________________

姓名
汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件号码
出生日期	年月日
所在单位
文化程度
专业学历

/适任培训	院校名称：专业：
毕业证/培训证明编号：毕业/结业日期：
海船船员健康证书号码
签发机构
签发日期
申请形式：	□初次申请□再有效□污损补发□遗失补发
现持

适任证书	航区：等级：职务：证书号码：签发日期：
（GMDSS适任证书）职务：证书号码：签发日期：
申请

适任证书	航区：等级：职务：
取消限制项目：
培训合格证

号码：

签发日期：

□基本安全培训合格证；□精通救生艇筏和救助艇培训合格证；□精通快速救助艇培训合格证；

□高级消防培训合格证；□精通急救培训合格证；□船上医护培训合格证；

□保安意识培训合格证；□负有指定保安职责船员培训合格证；□船舶保安员培训合格证；

□客船船员特殊培训合格证；

备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年

主要海上

服务资历	职务	船名	船舶种类	航区/机种	总吨和主机功率	上船任职日期	解职离船日期
附送材料： □

1、符合海事管理机构要求的照片；（船员管理系统已采集信息的，免于提交此项材料） □

2、船上见习记录簿原件； □

3、现持有的适任证书原件 □

4、其他有关材料（如特殊培训合格证） □

已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。

申请人（个人）： （签名）单位经办人：（盖章）年 月 日
联系人
联系电话
办理结果	新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;

不予海事行政许可决定书编号：___________________