船舶在港安全作业备案书

船舶名称
作业项目
作业地点
作业时间
附送材料	1.船舶从事拆修锅炉、主机、锚机、舵机、电台，还应提供作业项目及部位，应急备车时间 □

2.船舶从事试航、试车，还应提供试航证书以及船舶航行的区域说明 □

3.船舶从事烧焊或明火作业，还应提供动火部位及项目，消防车（船）监护情况（适用时），可燃气体清除证书及复印件，具备资质的作业人员的姓名 □

4.船舶从事悬挂彩灯作业，还应提供彩灯悬挂示意图 □

5.船舶从事校正磁罗经作业，还应提供罗经校正人员的资质证明及复印件、船舶航行的区域说明 □

6.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
联系人
联系电话
其他

说明事项
兹承诺：

本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。

备案人签名（签章）：

年 月 日

备案意见

签字： (盖章)

备案时间：