附表1

水上无线电行政许可申请函

海事局：

公司（或个人）所属的 轮，船舶识别号为 ，原水上移动业务标识码为（没有则不填） ，根据有关规定，现申办 （A、标识码核发； B、执照核发/换发；C、船舶呼号核发；D、标识码变更/补发；E、执照变更/补发；F、标识码注销（①变更船舶/设施名称②变更船籍港/作业水域③变更船舶所有人/业主④试航结束⑤船舶灭失(含拆解、沉没等)⑥船舶失踪⑦其他情况）)业务。申请注销水上移动业务标识码的，我 公司（或个人）承诺已将该标识码从紧急无线电示位标、船舶自动识别系统（AIS）和无线电设备中清除。

公司（或个人）承诺对所填内容及所附文件资料的真实性、准确性、合法性负责，如有不实之处,愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

请予以批准。

联 系 人：

联系电话：

盖章/签字

年 月 日

附表2

水上无线电业务行政许可区域划分表

海事管理机构	负责区域
上海海事局	上海市
天津海事局	北京市、天津市、山西省、内蒙古自治区、陕西省、宁夏回族自治区、甘肃省、新疆维吾尔自治区、青海省
辽宁海事局	辽宁省、吉林省
河北海事局	河北省
山东海事局	山东省
江苏海事局	江苏省（除连云港市、盐城市）
浙江海事局	浙江省
福建海事局	福建省
广东海事局	广东省（除深圳市）、西藏自治区
广西海事局	广西壮族自治区
海南海事局	海南省
长江海事局	湖北省、河南省、安徽省、江西省、湖南省、云南省、四川省、重庆市、贵州省
黑龙江海事局	黑龙江省
深圳海事局	广东省深圳市
连云港海事局	江苏省连云港市、盐城市

附表3

水上无线电设备配备表（船舶类）

船舶所有人盖章/签字 填表日期： 年 月 日

船名
英文船名
船舶类型
水上移动业务标识码（MMSI）
船舶识别号
船籍港
紧急无线电示位标设备机号

总吨

航行区域	(远海 (沿海

(内河

(港澳航行（内河船舶）
业务申请类别	(标识码核发 (船舶呼号核发 (执照核发/换发

(标识码变更/补发 (执照变更/补发
通信设备
设备种类	型号	数量	频率范围	发射功率
MF/HF收发信机
卫星通信船站
VHF无线电话
紧急无线电示位标
NAVTEX接收机
救生艇筏双向

VHF无线电话
…………
…………
…………

助航设备
设备种类	型号	数量	功率
雷达
搜救雷达应答器
航行数据记录仪
自动识别系统（AIS）
船舶保安报警系统（SSAS）
卫星导航仪
计程仪
回声测深仪
测向仪
电罗经
…………
卫星移动

通信设备	型号	序列号	ISN号码	入网机构
申请

单位

信息	单位名称
单位联系人
电话号码
紧急联系人
船舶遇险

值班电话	白天：	夜晚：
通信地址
邮寄信息	接收人：	电话号码：
地址：
注意事项：

1.请根据实际配备情况如实填写，值班电话及联系人非常重要，请认真填写。

2.如有紧急无线电示位标请填上设备机号。

3.配备表第二页单位名称填写船舶所有人、外国籍船舶光船租赁承租人、试航船舶承建人。

4.配备表第二页紧急联系人填写船舶遇险安全值班联系人，分白天（0800-2000）与夜晚（2000-0800）。

5.表格中设备种类栏列明设备名称仅供参考。

附表4

水上无线电设备配备表（设施类）

设施名称
英文名称
设施类型
水上移动业务标识码（MMSI）
设施登记号
作业区域海事管理机构
紧急无线电示位标设备机号

总吨

作业区域（经纬度）
业务申请类别	(标识码核发 (船舶呼号核发 (执照核发/换发

(标识码变更/补发 (执照变更/补发
通信设备
设备种类	型号	数量	频率范围	发射功率
MF/HF收发信机
卫星通信船站
VHF无线电话
紧急无线电示位标
NAVTEX接收机
救生艇筏双向

VHF无线电话
…………
…………
…………
业主盖章/签字 填表日期： 年 月 日

助航设备
设备种类	型号	数量	功率
雷达
搜救雷达应答器
航行数据记录仪
自动识别系统（AIS）
船舶保安报警系统（SSAS）
卫星导航仪
计程仪
回声测深仪
测向仪
电罗经
…………
卫星移动

通信设备	型号	序列号	ISN号码	入网机构
申请

单位

信息	单位名称
单位联系人
电话号码
紧急联系人
船舶遇险

值班电话	白天：	夜晚：
通信地址
邮寄信息	接收人：	电话号码：
地址：
注意事项：

1.请根据实际配备情况如实填写，值班电话及联系人非常重要，请认真填写。

2.如有紧急无线电示位标请填上设备机号。

3.配备表表第二页单位名称填写设施业主。

4.配备表第二页紧急联系人填写船舶遇险安全值班联系人，分白天（0800-2000）与夜晚（2000-0800）。

5.表格中设备种类栏列明设备名称仅供参考。