海事劳工证书核发申请表

编号:

*船东信息	船东名称

（中/英文）	XXX公司/XXX CO.,LTD
船东地址

（中/英文）	海口1234路15号/NO.15，1234RODA,HAIKOU
统一社会信用代码	xxxxxxxx
联系人	张三	联系电话	0898-1235555
传 真	12XXX	电子邮箱	XXXXXX@qq.com
船舶信息	船名	海口123	船籍港	海口
船舶编号/呼号	XXXX	国际海事组织编号	90000
总吨位	30000	登记日期	2021.1.1
船舶类型	散货船	船舶识别号	CN14578
安放龙骨日期	2019.1.1
申请种类	□临时发证 (初次发证 □中间检查（签注） □到期换证

附加换证（□海事劳工符合声明（第II部分）修订 □起居舱室变更

□ ）

其他（□遗失补办 □污损补办 □证书变更 ）
附送资料

（一式两份）	(1.海事劳工符合声明（第I部分）复印件

(2.海事劳工符合声明（第II部分）复印件

□3.经修改的海事劳工符合声明（第II部分）

□4.上次海事劳工条件现场检查缺陷和观察项及完成纠正相关记录；	(5.上次检查以来PSC/FSC涉及劳工相关缺陷及纠正情况材料；

(6.委托授权书

□7.原海事劳工证书

□8.遗失或污损补办情况说明

□9.海事劳工证书所载事项发生变更的证明材料

□10.其他
本人或本单位对以上填写内容的真实性负责，并愿意承担相应的责任。

申请人： 张三 （申请单位盖章）

年 月 日
*船东：指船舶所有人或者从船舶所有人那里承担了船舶经营责任和海事劳工管理责任、义务的船舶经营人、管理人或者光船承租人。