内河船舶船员适任证书申请表

姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片

照片
身份证号码
联系电话
文化程度
联系地址
注册机构
服务簿印刷号
驾驶类或轮机类毕业生填写	毕业院校
专业
毕业时间
学历
近5年水上资历	船名	职务	船舶总吨/

主机功率	任解职日期（年、月）	累计时间（月）
最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录
提交材料清单	□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）

□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）

□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件

□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明

□其他
申请发证形式	□晋升签发□航线延伸□重新签发□污损补发□遗失补发□取消限制（其他）
现持

适任证书	类别/职务资格：发证日期：发证机构：
航区（线）：
申请

适任证书	类别/职务资格：
航区（线）
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。

申请人：（个人签名或单位盖章）

年月日
说明	1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。

2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。

3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。
办理结果	新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;

不予海事行政许可决定书编号：___________________