游艇驾驶证考试申请表

以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）
姓 名
性别	男□ 女□	（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期	年 月 日	国籍
身份证明号码
通信地址
联系电话
邮政编码
现持

适任证书	种类	类别	等级	职务	证书编号	发证日期
申考类型	□理论初考 □理论补考 □证书范围变更

□评估初考 □评估补考 □证书转换 □抽考
申考种类	□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力游艇

□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力游

艇

□海上任何长度的机械推进动力游艇

□海上20米及以下长度的机械推进动力游艇

□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力游艇

□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力游艇

□内河任何适航水域机械推进动力游艇

□内河封闭水域机械推进动力游艇
附送材料：

1.申请人身份证明 □

2.符合海事管理机构要求的照片 □

3.培训证明（如适用） □

4.毕业证书（如适用） □
本人声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。

申请人签名： 年 月 日
备注：

附件5

游艇驾驶证申请表

以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）
姓 名
姓名拼音
性别	男□ 女□	照片

（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期	年 月 日	国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持

适任证书	种类	类别	等级	职务	证书编号	发证日期
申请形式	□考试发证 □再有效 □证书范围变更

□证书转换 □污损、遗失补发 □其他
申请证书的适用范围	□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力游艇

□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力游艇

□海上任何长度的机械推进动力游艇

□海上20米及以下长度的机械推进动力游艇

□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力游艇

□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力游艇

□内河任何适航水域机械推进动力游艇

□内河封闭水域机械推进动力游艇
附送材料：

1.身份证明 □

2.1年内签发的合格身体条件证明，或者有效的海船船员或内河船舶船员健康体检证明 □

3.符合海事管理机构要求的照片 □

4.考试合格证明 □

5.有效的海船或内河船舶船长、驾驶员或引航员适任证书（如适用） □

6.境外海事主管当局或其授权机构颁发的有效游艇驾驶资格证明（如适用） □

7.游艇驾驶证（如适用） □

8.委托办理授权书（如适用） □
本人声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。

申请人签名： 年 月 日
备注：

附件6

游艇操作人员身体条件证明

申请 人 填 报 事 项	申 请 人 信 息	姓 名
性别
出生日期
国 籍
身份证明名称
身份证明号码
申 告 事 项	本人如实申告 具有 √ 下列疾病或者情况，如有隐瞒，责任自负	照片
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病

□震颤麻痹 □精神病 □痴 呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

签名：
医

疗

机

构

填

写

事

项	辨色力	（医疗机

构盖章）
视

力	左眼:	是否矫正	□是 □否
右眼:
□是 □否	年 月 日
听

力	左耳:	上 肢	左上肢:
右耳:
右上肢:
口头表

达能力
下 肢	左下肢:
右下肢:
医师结论
医师签名
备注：游艇操作人员身体条件要求：1.两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上；2.无色

盲、色弱；3.不戴任何助听器和无视觉辅助条件下，两耳分别距音叉50厘米能

辨别声源方向；4.口头表达无障碍；5.四肢无运动功能性障碍。