船舶最低安全配员证书申请书

海事局（处）

根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定，现申请办理船舶最低安全配员证书。

船舶所有人/使用人名称（盖章）

申办人 联系电话

年 月 日

船名 船舶识别号 船舶登记号码 船籍港

呼号 IMO编号 船舶种类

总吨 主机功率 航区

海区 救生设备最大额定人数 载客定额

机舱自动化程度 GMDSS设备配备情况：是 □ 否 □

船舶所有人名称

船舶所有人地址

船舶经营人名称

船舶经营人地址

船舶最低配员如何适用相应标准的陈述（包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）：

申请人申明：保证所提交的所有材料真实、合法、材料反映的内容与实际情况一致。否则承担由此造成的损失。

申请人（签字）： 年 月 日

船舶最低安全配员申请附送材料
应交 已交
1.入级证书及入级证书复印件 □ □

2.货船无线电证书及无线电安全证书设备记录薄复印件 □ □

3.货船设备安全证书的设备记录薄复印件、客船安全证书复印件 □ □

4.船舶检验证书簿及有关内容复印件 □ □

5.无线电安全证书、设备安全证书及其附件的原件及其复印件 （适用国内航行船舶） □ □

6.配员减免申请（申请减免时） □ □

7.申请人的合法身份证明及其复印件 □ □

8.委托书及被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ □

9.原《船舶最低安全配员证书》（适用于换发） □ □

10.原《船舶国籍证书》（适用于换发） □ □

11.述明理由的书面文件，以及有关的证明文件（适用于补发） □ □

备注：与国籍证书同时申请时可以免相同材料。