液货船水上过驳作业申请书

申请人	XXX	代理人	XX
作业船舶名称	XX	作业时间	XX
作业地点	XX	作业数量	XXX
联系电话	135XXXXXXXXX	联系人	张三
申

请	过驳

种类	单航次过驳(

特定水域多航次过驳(
附

送

材

料	（一）船舶进行散装液体污染危害性货物水上过驳作业审批

1.船舶作业方案、拟采取的监护和防治污染措施； □

2. 船舶作业应急预案； □

3. 对船舶作业水域通航安全和污染风险的分析报告； □

4.与具有相应资质的污染清除作业单位签订的污染清除作业协议。 □

（二）船舶进行散装液体危险货物水上过驳作业审批

1.拟过驳作业点水域概况和环境状况可行性论证材料； □

2.拟进行过驳作业的船舶适装证书、适航证书、（国际）防止油污证书（卸、装载船舶）； □

3.过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规定需经检验的设备需提交有关检验证明； □

4.水上储库具备的靠泊船型和尺度； □

5.过驳作业方案、已制定保障措施和应急预案的证明材料，包括经论证的限制作业的条件； □

6.过驳水域通航环境安全评估报告（适用于特定水域多航次过驳作业）； □

7.参与过驳人员的培训证明及其复印件； □

8.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）。 □