船舶防污文书申请书

年 月 日

船舶名称	XX轮	申请单位	XXX公司
单位邮编
单位地址	X市X区X街X号
联系人	张三	联系电话	135XXXXXXXX
申请文书名称	《船上油污应急计划》 (

《船上（海洋）污染应急计划》 □

《程序与布置手册》 □

《船舶垃圾管理计划》 □

《挥发性有机化合物管理计划》 □

《过驳作业计划》 (

《船舶污染物接收证明》 □
附送材料

一、《船上油污应急计划》申请：

1、《船上油污应急计划》文本(一式三份) (

2、（国际）防止油污证书及其复印件 (

3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） (

二、《船上（海洋）污染应急计划》申请：

1、《船上海洋污染应急计划》及所附材料(一式三份)，其中至少有一份证书、图表是原件

或清晰复印件 □

2、国际防止油污证书及其复印件 □

3、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书

及其复印件 □

4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

三、《程序与布置手册》申请：

1、《程序与布置手册》（一式两份） □

2、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书

及其复印件□

3、《船上有毒液体物质海洋污染应急计划》或《船上（海洋）污染应急计划》 □

4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

四、《船舶垃圾管理计划》申请：

1、《船舶垃圾管理计划》(一式三份) □

2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

五、《挥发性有机化合物管理计划》申请：

1、《国际防止空气污染证书》或《防止空气污染证书》及其复印件 □

2、《挥发性有机化合物管理计划》文本(一式三份) □

3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） (

六、《过驳作业计划》申请：

1、（国际）防止油污证书复印件 □

2、过驳作业计划（一式两份） □

3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

备注：船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位公章。