船舶油污损害民事责任保险或其他财务保证证书核发申请书

年 月 日

船舶名称	XX轮	申请单位	XXXX公司
单位邮编
单位地址	x市x区x街x号
联 系 人	张三	联系电话	135XXXXXXXX
申请证书(文书）名称	《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》 (

《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》 □

《非持久性油类污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》 □

附送材料

一、《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：

1.有效的船舶油污损害民事责任保险单证或者其他财务保证证明 (

2.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） (

二、《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：

1.有效的船舶燃油污染损害民事责任保险单证或者其他财务保证证明 □

2. 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

三、《非持久性油类污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：

1.有效的船舶非持久性油类污染损害民事责任保险单证或者其他财务保证证明 □

2. 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

备注：船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位公章。